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Categoria* Titolo
Ragione sociale*
Cognome* Nome*
Codice Fiscale Partita Iva
Data di nascita Sesso Cittadinanza
Luogo di nascita    Provincia Nazione
Email PEC
RECAPITO
Citta*    Provincia* Cap* Nazione*
Indirizzo* Tel. Fax
DOCUMENTO DI IDENTITA'
Tipo Numero Data rilascio
Ente Comune
Quota nella lite %

Istanza on-line

Inizia un nuovo procedimento di mediazione compilando il modulo sottostante (n.b. i campi contrassegnati da asterisco (*) sono obbligatori).

Copia della domanda ti verrà inviata nella casella di posta elettronica indicata in calce al modulo.

Stampa il documento finale e consegnalo (o spediscilo) alla segreteria dell'Organismo unitamente alla ricevuta di pagamento delle spese di avvio.

 
Tribunale competente *
 
Tipo di mediazione* Domanda congiunta fra le parti
 
Scegli la materia dall'elenco oppure spunta la casella 'Altra materia' e digita la tipologia della mediazione proposta*:

Altra materia
 
Indica il valore della lite oppure spunta la casella se non determinabile*:      euro    Valore indeterminabile
 
Eventuali dati assicurativi della pratica:    N. polizza N. del sinistro    Data del sinistro
 
Oggetto della controversia (breve descrizione dei fatti)*
 



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